Ana Sayfa

ORTOPEDIA

Güvenli Alışveriş

Firma

Toptan

İletişim

  Yeni Üyelik / Üye girişi

Alış veriş listeniz boş

15 Ekim 2018 Pazartesi    

ÜRÜNLER

Yastıklar

Visko yastıklar

Poliüretan yastıklar

Ayak sağlığı ürünleri

Silikon Pediatry

Silikon Tabanlıklar

Silikon Topukluklar

El terapi topları

El terapi topları

Çeşitli Ürünler

Göğüs Sağlığı Ürünleri

Yataklar

ORTOPEDİA
  • AYAK
  • ÇOCUKLARDA AYAK SORUNLARI
  • ORTOPETİK BOT TÜRLERİ
Hazırlayan
Mimar DİNÇER ÜNAL

İSTANBUL 2004

Uzun yıllardır devam eden çalışmalarımda ,desteğini esirgemeyen,sevgili eşim FÜSUN ÜNAL !a şükran duygularımla....

D.ÜNAL

ÖNSÖZ

Ayağın gelişmesinde,çocukluk yıllarında kullanılan ayakkabıların önemi tartışılmazdır. Ayak insan vücudunun yer değişmesini sağlayan,bir bakıma özgürlüğün simgesi bir organdır. Tüm yaşam boyunca insanı taşıyacak bu organın,yürümeye başladıktan itibaren12 yaşına kadar çok dikkatle izlenmesi ve özenle korunması gerekir.Ayak ile ilgili sorunlara çözüm üretebilmek için,Ayakkabı satıcıların,ayak hastalıkları ve deformasyonları hakkında bilgi sahibi olması zorunludur.

Yirmi beş yılı aşkın deneyimlerimin,ayak biomekaniği konusunda yurt dışında yapmış olduğum çeşitli araştırmaların sonucu,hazırlamakta olduğum AYAK SAĞLIĞI Kitabının bazı kısımları ile oluşturduğum bu kitapçığın,çocuk ayakkabısı satıcılarına yararlı olacağı kanaatindeyim . Kolay anlaşılabilir dille yazılmış bu kitapçığın dikkatle incelenmesini ve bu mesleki bilgilerin özümlenmesini öneririm.

Bu bilgilerle donatılmış satış elemanlarının,çocukların ayaklarında ciddi deformasyonlar tespit ettiklerinde ,herhangi bir ayakkabı önermeden önce,söz konusu kişileri mutlak suretle bir ortopedi uzmanına yönlendirmeleri gerekmektedir.

Sağlıklı ayaklar dileğimle....

DİNÇER ÜNAL

AYAĞIN YAPISI

AYAK İSKELETİ

Ayak iskeleti,tarsal,matatarsal ve parmaklar diye adlandırılan,üç bölgede bulunan,26 kemikten oluşmuştur. Tarsal bölgedeki kemikler ;Topuk kemiği (calcaneus),aşık kemiği (talus),sandal kemiği (skafoid ),kübsü kemiği (cuboide ) ve üç adet köşeli kemik (cuneiforme ) olmak üzere yedi adettir. Metatarsal bölgede 5 adet tarak kemiği (metatars )bulunmaktadır.

Parmaklar bölgesinde , 14 adet parmak kemiği (flanks )vardır.Bu kemiklerden,tarak kemiklerine bağlananlara bağlantı kemiği,ortadakilere orta kemik ve extremitedekilere uç kemiği denir. Ayrıca1. parmak ve 1. tarak kemiği ekleminde,ileri yaşlarda oluşan,hareketleri kolaylaştıran 2 adet susam kemiği (sesamoide )mevcuttur.

AYAK KAVİSLERİ

UZUNLAMASINA KAVİS : (longitidunal ) Ayağı iç kısımda (medial )bulunan,boyuna kavistir. Erişkin normal bir ayakta ;kavis boyu 97 mm,kavis yüksekliği17,9mm'dir.

ENİNE KAVİS : (transversal arc )

1.metatars başı ile 5. metatars başı arasında oluşan kavistir.

normal bir ayağın basış (yere temas )durumu şekil de gösterilmiştir.

AYAĞIN HAREKETLERİ

Ayağın hareketleri :
Ayak bileği ile tars ve metatars eklemlerinin hareketleridir.

Ayak bileği hareketleri :
Fleksiyon ve ekstansiyondur.(dorsal fleksiyon ) Fleksiyon açısı :35 derece,ekstansiyon açısı :25 derecedir.Bu açıların tepe noktası,ayağın arka kısmıdır.

Tarak bölgesinin (metatarsal bölge )yürüyüş aksına yaklaşmasına :adduksiyon,yürüyüş aksından uzaklaşmasına,abdüksüyon hareketleri denir.Adduksiyon açısı 30 derece,abduksiyon açısı : 15 derecedir. Bu açıların ölçümü,ayağın dış kısmında (lateral )yapılmalıdır.

Subtalar eklem hareketleri:Kalkaneusun (topuk kemiği )bacak aksına göre yaptığı açıdır. Valgus ve varus diye adlandırılan bu pozisyonların açıları,20derece civarındadır.

Şopart eklemi hareketleri :
Kalkaneusun sabit durumunda ,metatarsal bölgede ayak tabanının dışa ve içe bakma hareketleridir.Tabanın dışa bakmasına;pronasyoniçe bakmasına;supinasyon denir.Bu hareketlerin açıları 20derece civarındadır.

Parmak hareketleri : özellikle baş parmağın yaptığı,fleksiyon hareketidir.Baş parmağı fleksiyon açısı : 90 derecedir.5. parlağa doğru fleksiyon açısı azalır.

ADIM

Yürüyüşte,ayağın bir noktadan kalkıp,daha ileride ki bir noktaya basmasına adım denir.Normal bir adım uzunluğu :65 cm'dir.Bu uzunluk,kişinin bacak boyuna ve kullandığı ayakkabının topuk yüksekliğine göre değişir.Bacak boyu uzadıkça adım uzunluğu artar,topuk yüksekliği arttıkça,adım uzunluğu kısalır.




ADIM FAZLARI (devreleri )

Yürüme esnasında önce topuk basar.takiben vücut ağırlığı.5.metatars boyundan,5.metatars başına,buradan da 1. metatars başına geçer.Bu düzen içersinde bir adım 4 fazla tamamlanır.

1. faz: BASIŞ Bu basış statik bir devredir.
2. faz: ÖN KISMA YÜKLENME Bu faz dinamik bir devredir.
3. faz: HAMLE Vücut yükünün öne itilme devresidir.
4. faz: BASIŞ ÖNCESİ Bu faz,basışın başlangıç devresidir.

VÜCUT YÜKÜNÜN DAĞILIMI :

İKİ bacaktan gelen vücut ağırlığı,ayaklar vasıtası ile yere intikal eder.Soğuk bir taş zeminin üzerine,iki ayağımızı çıplak olarak,10cm aralıkla basalım.Ayağımızın her noktasının,yere aynı şiddetle basmadığını,belli noktaların,zemin ile daha çok temasda olduğunu hissederiz.Bu noktalar vücut yükünün yere intikal ettiği noktalardır.Bu deneyden sonra,yük dağılımını rakamlar ile belirtelim. Çıplak bir ayakta, bacaktan gelen yükün: %57si,topuk merkezinde, %43'ü tatatarsların başlarındadır. Bacaktan gelen yük P, topuk merkezi yükü m ise : T=0.57P, M=0.43P'dir.

Ayakkabı giyildiğinde,vücut yükünün dağılımı,topuk yüksekliğine göre değişir.
Topuk yüksekliği 2cm ise,T=0.50P, M =0.50P, M=T'dir
Topuk yüksekliği 4 cm ise,T =0.43P,M =0.57P,MT'den büyüktür.
Topuk yüksekliği6cm ise.T = 0.25P,M=0.75P,
Topuk yüksekliği6 cm'den fazla ise,T = 0.10P,M=0.90P'dir.

Vücut Yükünün tabanda Dağılımı :
Daha önce belirtildiği gibi.topuk yükü merkezi,topuk çapının orta noktasıdır.Metatarsyükü isi.1.5.metatarsların başlarında yoğunlaşan yüktür.

Denge Üçgeni :
Birinci metatars başı.beşinci matatars başı ve topuk merkezini birleştiren doğruların oluşturduğu üçgene :DENGE ÜÇGENİ denir.

AYAĞIN BİOMETRİSİ :
Ayağın biometrisi : Ayak ölçülerinin incelenmesi için kullanılan kavram ve sistemlerdir.

Ayağın Uzunluğu :
En uzun olan parmak uç noktası ile topuk arka noktası arasındaki mesafedir.Bu mesafe yükleme durumunda daha fazladır.Dolayısıyla ayak ölçüsü,ayakta iken alınmalıdır.

Ayağın Genişliği :
Pratikte "tarak" denilen ayak genişliği:1.metatars başı ile 5. metatars başı hizasından geçen elipsin çevresindedir.

Ayağın numarası tabir edilen ölçü;için genellikle fransız pontu kullanılmaktadır.

Ayağın uzunluğu için,fransız pontu,genişliği için metrik sistem kullanılır.Ortopedik ayakkabı için ölçü alırken,tarak ölçüsüne ileveten ,tars ve bilek kısmının çevresinin de ölçüsünü almak gerekir.

ÇOCUKLARDA AYAK SORUNLARI

AYAK HASTALIKLARI VE DEFORMİTELERİ

Son yıllarda,ayaklara ve ayak hastalıklarına karşı duyarlılık artmaktadır.Özellikle ailelerin bilinçlenmesi sonucu,çocukların ayak sağlığı kontrolleri daha yoğun olarak yapılmaktadır.Ayrıca bayanların çalışma hayatına girmeleri,genellikle modaya tabi.yüksek topuklu ve dar kalıplı ayakkabı giymeleri sonucu,ayak hastalıkları ve deformasyonlar oldukça artmıştır.

Bugüne kadar yaptığım gözlemlerde özellikle bayanların deformasyonlara bağlı ağrı ve sızıları,ağrı kesicilerle tedavi etmeye çalıştıklarından zaman kaybettiklerini,ilerlemiş safhalarda ortopediste müracaat ettiklerini saptadım.Ayak hastalıklarında teşhis zamanında yapıldığı takdirde ,konservatif tedavilerle olumlu ve başarılı sonuçlar alınmaktadır.Bu bölümde teşhis yöntemlerini,ayak hastalığı türlerini,konservatif tedavi methodlarını anlatacağım.

TEŞHİS YÖNTEMLERİ

YÜRÜYÜŞÜN İNCELENMESİ :
ayaktaki deformasyonların teşhisinde,yürüyüşün incelenmesi çok önemli bir faktördür.Tabandaki deformasyonlar yürüyüşü etkiler ve şekillendirir.yürüyüşü inceleyebilmek için ;yürüyüş aksı,ayak istikameti,ayak aksı kavramların tanımak gerekir.

Yürüyüş Aksı :
İki ayağın arasındaki iki orta noktayı,varılacak noktaya birleştiren doğrudur.

Ayak Aksı :
Topuk merkezini,ikinci parmak aksına birleştiren doğrudur.

Ayak İstikameti : (Adım Açısı )
Ayak aksı ile yürüyüş aksı arasında oluşan açıdır.
Yukarıdaki kavramları öğrendikten sonra,değişik yürüyüş şekillerini inceleyelim.

NORMAL YÜRÜYÜŞ :
Normal yürüyüşte,şekil de görüldüğü gibi,ayak aksı ile yürüyüş aksı arasındaki adım açısı 15 derecedir.TOPUK iç kenarı ile yürüyüş aksı arasındaki mesafe (adım genişliği) :5-6cm'dir.

İÇE DÖNÜK YÜRÜYÜŞ : (TOE-İN )
TOE-İN'de ayak aksı ayağın ön kısmında keser ve adım genişliği artar.

DIŞA DÖNÜK YÜRÜYÜŞ : (TOE-OUT )
Bu yürüyüşte ; adım genişliği değişken olmakta,adım açısı ise oldukça artmaktadır.
Yukarıda bahsettiğim toe-in ve toe-out,ayaktaki bir deformasyon sonucu oluşabileceği gibi,bacak ile ilgili nedenlerle de oluşabilir.Toe-in yürüyüşüne neden olan başlıca faktörler :
-Pes plana-valgus
-Pes adductus (metatarsus varus )
-Tibia eğriliği
-Femur boynu enversiyonudur.



Ayak muayenesi esnasında,femur ve tibianın durumu tetkik edilir.Eğer bu iki kemiğin pozisyonu normal ise,toe-in ;bir ayak deformitesi sonucu oluşmuştur ki,bu da genellikle pes plano-valgustur.

Bazı pes plano-valgus deformitilerinde,hasta baş parmağını adduksiyona getirir ve onun gücünden yararlanarak denge sağlar.yürüyüş toe-in durumuna gelmez .Bu şekilde ayakta ortaya çıkan görüntü ile metatarsus varus birbirine çok benzer,dolayısıyla bu durumda metatarsus varus için önerilen bir reçete (ters kalıp bot )kesinlikle hiçbir düzeltme ve yarar sağlayamaz.

Yukarıdaki durumda hastanın baş parmağının dış kısmı kontrol edildiğinde ;ciltte sertleşme gözlenir.Bunun nedeni ayakkabı içindeki baş parmağın,sürekli adduksiyon durumunda olması,devamlı sayaya sürtünmesidir.

PES PLANO- VALGUS SONUCU TOE-İN OLUŞMASI :
Pes plano- valgusta topuk içe basar,bu durumda hasta,vücut dengesini sağlayabilmek için,ayağını toe-in pozisyonuna getirir.Toe-in 'in statik anlatımı aşağıda şekil 22'de gösterilmiştir.

Şekil 'de görüldüğü gibi,ayak "A"da ;iç ve dış aşık kemiklerini birleştiren doğrunun orta noktası "M" DENGE ÜÇGENİ içinde bulunmaktadır.Bu sağlıklı bir ayağın basış geometrisidir ki böyle bir ayağın yürüyüşü normaldir.Ayak "B"de "M" noktası medialde,denge üçgenin dışına çıkmıştır.Bu durumda kalkaneus valgus pozisyonuna geleceğinden,bu ayakta pes plano-valgus oluşacaktır.Ayak "C" de yürüyüşte denge sağlanabilmesi için ayak toe-in durumuna geçecektir.

AYAĞIN İNCELENMESİ :
ayağın incelenmesi el ve göz ile olmak üzere iki şekilde yapılır.

Ayağın el ile Tekiki :
El ile yapılan incelemede,ayağın ve parmakların hareketleri,bu hareketlerin açıları değerlendirilir.Bu değerlendirme sonucu,patolojik bulgular saptanır.Ayak hareketlerinin el ile tetkiki,her iki ayak için ayrı ayrı yapılmalıdır.Tek ayağın tetkiki,teşhiste yanıltabilir.Tetkike ayak bileği hareketlerinden başlanır.Ayak bileğinin fleksiyon ekstansiyon açıları incelenir.Bundan sonra subtalar eklem hareketlerinin tetkikine geçilir.Bunun için bir el ile bilek kavranır,diğer el ile kalkaneus tutulur,bilahare kalkaneus valgus ve varusa getirilir.Bu topuk hareketlerinin açısı düşey aksa göre;20 derece olmalıdır.Şopart eklemi hareketlerinin tetkiki için ;bir el ile topuk diğer el ile metatarslar tutulur.Ayak sırası ile pronasyona ve supinasyona getirilir.Bu hareketlerin açıları,20derece civarında olmalıdır.Bundan sonra adduksiyon ve abduksiyon açısı 15 derece civarında olmalıdır.Son olarak parnak hareketlerinintetkik etmek gerekir.Bu tetkikte,bütün parmakların ,dorsal ve plantar fleksiyonları incelenir.Oarmak tetkiklerinde dikkat edilmesi gereken en önemli husus ;baş parmağın fleksiyonudur.Bu hareketin açısı 90 derecedir.Eğer bu açı 60 dereceden az ise,durum patolojiktir.

Ayağın Göz ile Tetkiki :
Ayağın göz ile tetkiki için iki ayak diz hizasına kadar çıplak olarak,birbirinden 10 cm aralıkla ,düz bir satıh üzerine bastırılır.
-iç ve dış kavis incelenir.Bu kavislerde herhangi bir düzensizlik varsa,not edilir.
-Arkadan bakılarak,bacak aksı ile topuk aksı arasındaki açı incelenir,bu inceleme sonucu ,valgus veya varus durumu saptanır.
-Ayağın ön kısmının tetkik edilmesi suretiyle,matatarsal bölgedeki ve parmaklar bölgesindeki deformasyonlar saptanır.(şekil 23 )
-Ayağın statik durumu incelenir.(toe-in,toe-out )
-Parmaklarıngörümünü tetkik edilir.Bu tetkikle ; hallux valgus,hallux rigidus, guintusvarus,çekiç parmak gibi deformiteler saptanır.
Yukarıda ki sırayı takip ederek yapılan inceleme sonunda,ayağın deformasyonları hakkında belli bir teşhise varılabilinir.

TAMAMLAYICI TETKİKLER :
Daha önceki tetkiklerden elde edilen,sonuçları konfirme etmek ve tereddütleri ortadan kaldırmak için,bazı tamamlayıcı tetkikler yapmak gerekir.
Bu tetkikler sırası ile radyografi,podografi,podoskopi,bilgisayarlı presso podoskopi,kullanılmış ayakkabıların tetkikidir.

Radyografi :
Ayağıbdurumu antero-posterior ve lateral olarak tetkik edilir.Antreo-posterior incelemede ;metatarslarda ki ve parmaklarda ki deformiteler saptanır.

Lateral incelemede ;kavislerin durumu saptanır.

Yukarıda radyografilerin dışında,valgus veya varus deformitesinin tesbit edilebilmesi için,tanjansiyel radyografi çekilir.



Muhtelif radyografilerin şematik çizimleri :

Padografi :
Podograf ile ayak tabanındaki yük dağılımının ve deformasyonların,kağıt üstünde tespit edilen görüntüsüdür.Tabandaki deformasyonları ve taban vasıtasıyla yere intikal eden vücut yükünün yeri ve nispetini saptayabilmenin en pratik ve garantili yöntemi ;podografi ile yapılan incelemedir.PODOGRAF :Büyük boy ayak tabanının sığabileceği ebatta,içinde kauçuk bir separasyon bulunan,iki kapaklı plastik kutudur.

Kauçuk separasyonun bir yüzü taramalı çizgilerden oluşur.Bu kısma merdane yardımıyla yağlı ıstampa mürekkebi sürülür.mürekkepli bölümün karşı tarafındaki kapağın içine, emici nitelikli podografi kağıdı yerleştirilir,separasyon bu kağıdın üzerine kapatılır.Ayak separasyona bastığı anda kağıt üzerinde,taramalı bir iz oluşur.Bu iz o ayağın podografisidir.

Podografik basit bir alet olmasına karşılık,kesin ve net sonuç vermektedir.Aşağıda şekil 30'da ,normal ayak podografisi gösterilmektedir.Değişik,deforme ayak podografilerine ait örnekler,daha ilerideki bölümlerde verilecektir.

Podografi kağıdı :
Özellikle mürekkep emebilecek nitelikte kağıtlardan seçilmelidir.Boyutlarının,podograf kapağının boyutlarına göre,milimetrik olarak ayarlanması ve ayak bastığında.kaymaması gerekir.Podografinin,kime ait olduğunu belirtebilmek için,kağıdın üst kısmında ;isim,soyadı,Dr,vs...gibi gerekli bilgile için satırlar düzenlenmelidir.

MUHTELİF AYAK DEFORMASYONLARINA AİT PODOGRAFİ TİPLERİ :
Bu bölümde,değişik podografilerin özellikleri incelenecektir.

Pes Planus Podografisi :
Bu podografide ;uzunlamasına kavisin altına gelen kısımda (naviküler bölge ) medialde doğru genişleme görülür.Bu gelişme arttıkça,taban düşüklüğünden derecesi artmaktadır.

Pes Plano-Valgus Podografisi :
Bu podografide ;Uzunlamasına kavisin altına gelen kısımda genişleme görülür,ancak en belirgin özellik ;topuk dış kenarındaki iç bukey görüntü ile topuğun iç kısmındaki taramaların yoğunluğudur.

Pes Cavus Podografisi :
Ayağın orta bölümünde ,görüntü yoktur.Görüntü sadece ön ayakta ve topuktadır.Pes cavuste,genellikle transversal kaviste çökme olduğundan metatarsal bölgedeki taramalarda yoğunluk görünür.

Pes Adductus Podografisi :
Bu podografinin en belirgin özelliği ;Medialde,metatarsal kısmın içe doğru dönüklüğüdür.Ayrıca valgus deformitesi varsa,topuk lateralinde iç bukeylik saptanır.

Pes Transeverso-Planus Podografisi :
Bu podografide ;2.3.4.metatar başlarına isabet eden kısımlardaki taramalarda yoğunlaşma görülür.

Hallux Valgus Podografisi :
Bu podografide ;baş parmağın ucu laterale,birinci metatars başı mediale doğru kaymıştır.İkinci parmağın izi yoktur veya çok hafiftir.Hallux valgus,genellikle ön ayak çökmesi sonucu oluştuğundan,metatarsal bölgedeki taramalarda yoğunlaşma görülür.

yukarıda değişik hastalıklara ait podografiler hakkında bilgiler ve şekiller verildi.Bunun dışında ,diğer podografileri incelerken iki önemli hususa dikkat etmek gerekir.
1-Podografideki görüntünün,normal ayak podografisine göre gösterdiği farklılık,
2-Basıç noktalarındaki taramaların yoğunluğu,bu yoğunluğun normal ayak statiğinin gerektirdiği noktalarda bulunup,bulunmadığı.

Bu iki faktör dikkatle incelendikten sonra,ayak deformasyonlarına sağlıklı bir teşhis konulabilir.

Ayak hastalıklarının teşhisi için gerekli tamamlayıcı tetkiklerin tümünü yapmak zorunludur.Bazı imkansızlıklar nedeniyle bu incelemeler yapılamıyorsa,en azından PODOGRAFİ kesinlikle yapılmalıdır.

Podoskopi :
Podoskopun camına basan ayağın,vitro-pression sonucu,aşırı yükteki noktaların,alt bölümdeki ayna üstüne yansıyan ,sarımsı renkte görüntüsüdür.

Podoskop :
Eğik konumda ayna ,üstünde bir camdan oluşan podoskop.Dr LELİEVRE tarafından geliştirilmiş,ayağın potolojisi adlı eserinde tanıtılmıştır. Potoskop : Normal bir merdiven rıhtı yüksekliğinde,tabanında eğik konumunda bir ayna bulunan,içinde aydınlatma bulunan,üstü yük taşıyabilecek nitelikte ,sert cam (durucam )ile kapatılmış kutudur.

Podoskopinin neticeleri,podografiye nazaran daha iyimserdir.
Örnek olarak ;
Podoskofisi,3.derece pes planus görüntüsü veren bir ayak,
Podoskopta,2.derece pes planus görüntüsü verir.
Podoskopi,ayağın cama basıncı sonucu oluştuğundan,bebeklerde ve az kilolu kişilerde,kesin sonuç vermez.dolayısıyla podoskopinin sonucunu,iyimser kabul etmeli,gerçek defarmasyonun biraz daha fazla olduğunu düşünerek teşhis koyulmalıdır.

Bilgisayarlı Presso Podoskopi :
Son yıllarda teknolojinin gelişmesi ile podoskapta değişim olmuş,ayak basıncını daha detaylı gösteren presso-podoskop imal edilmiş ve tıbbın kullanımına sunulmuştur.

Bilgisayarlı podoskopinin normal podoskopiden farkı,basınç alanlarının birbirinden farklı renkler,vasıtasıyla zonal olarak ayrılmasıdır.

KULLANILMIŞ AYAKKABININ TETKİKİ :
Kullanılmış ayakkabıları tetkik ettiğimizde,deformasyonlar hakkında bazı fikirlere sahip olabiliriz.
Ayaktaki deformiteler : Ayakkabının tabanına,topuğuna,sayısına,içindeki malzemelere etki ederek,zaman içinde bu kısımlarda,erimelere neden olur.
Hastanın ayakkabıyı kullanma süresi ve kullanılan malzemelerin direnci dikkate alınarak yapılan inceleme sonucu,deformasyonların teşhisi daha sağlıklı olur.
Deformasyonların ayakkabı üstündeki etkileri arkadaki bazı örnekler ile verilmiştir.

Tabandaki köselenin dış milo bölgesinde,kısa sürede aşınması ;ayağın aşırı SUPİNASYON 'da olduğunu gösterir.

Topuğun lateralde (dış kısmında )aşırı aşınması ;Ayağın dışa bastığını (varus)gösterir.

Sayanın medialde (iç kısım ),1.metatars başında bombe yapması,hallux valgus'un göstergesidir.(şekil 43 )

ÇOCUKLARDA AYAK HASTALIKLARI:
PES PLANUS :
Ayağın uzunlamasına kavisinin,çökmesi sonucu oluşan bir deformitetürüdür.Konjenital olduğu gibi,ayak iskeletinin deformasyonları (travma,aseptik nekroz vs.)ayağın yük taşıma kapasitesinde düşme (adele zayıflığı,felç vs. )sonucu 'da oluşabilir.

Teşhis yöntemleri :
Yürüyüşün tetkiki :Bu tetkik ayakkabılı ve çıplak olarak yapılmalıdır.Tetkik esnasında,yürüyüşün yumuşaklığı ve esnekliği,durma anında ise,ayağın adduksiyonda olup olmadığı kontrol edilmelidir.Bu deformasyonda,yürüyüş genellikle toe-in nadiren toe-out görünümündedir.

Ayağın tetkiki :
-El ile yapılan tetkikte ; ayak ve parmak hareketleri normaldir.
-Göz ile yapılan tetkikte ; ayak boşta sallandığı zaman,uzunlamasına kavis normaldir,ancak yere bastırılınca kavis kaybolur ve skafoidin çıkıntısı belirir.

Radyografi :
Lateral röntgen görünümünde,uzunlamasına kavis çökmüş ve naviküler kemik zemine yaklaşmıştır.

Podografi :
Ayak tabanının tüm izi podografi kağıdına çıkar.üçüncü derecede pes planuste,skafoidin çıkıntısı belirgindir.Tabanın iziz medialde (iç kısımda )dış bukey bir görüntü verir.

Ayakkabıların tetkiki :
Pes planusu olan ayağa ait ayakkabıların tetkikinde ;Ayakkabıların iç kenarının erimiş olduğu,Topuğun ise simetrik olarak aşındığı görülür.

TEDAVİ :
Pes planus değişik faktörler sonucu oluştuğundan,aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir.
1-Bebeklerdeki fizyolojik taban düşüklüğü,Bu deformite yaklasşık 3 yaşına kadar devam eder.
2-Adele dengesizliği neticesi,kavislerin çökmesi sonucu oluşan taban düşüklüğü
3-Konjenital düz tabanlık (talus vertikal )
4- Pes plano- valgus
5-Statik valgus durumunda taban düşüklüğü



Yukarıda ki sınıflandırma sonucu,pes planus tedavisi ikiye ayrılır.
1-Konservatif olarak tedavi edilebilen taban düşüklükleri,
2-Operatif olarak tedavi edilebilen taban düşüklükleri
Bebeklerdeki fizyolojik taban düşüklüğünün 3 yaşına kadar tedavisi gereksizdir.
Konfenital pes planus ve statik valgus operasyonla tedavi edilir.
Pes planus konservatif yöntemle tedavi edilir.
Taban düşüklüğünün konservatif yöntemle tedavi edilebilirliği arka sayfadaki inceleme ile saptanabilir.
Hasta podoskop üstünde,iki ayağı arasında 10cm kalacak şekilde durur.Ayaklar sabit kalarak eller yanda,vücut belden tutularak sağa doğru çevrilir.Bu esnada sağ ayak uzunlamasına kavisinin ,artması gerekir.Aynı hareket vücudu sol tarafa çevirmek suretiyle tekrar edilir.Her iki ayak uzunlamasına kavisleri,bu deney cevap veriyorsa,Bu hastanın taban düşüklüğü konservatif yöntem ile tedavi edilebilir.


Çocuklarda pes planus tedavisi,ortopedik bot ile yapılır.(bak.normal ortopedik bot )

PES PLANO-VALGUS :
Ayağın yüklendirilmesi sonucu,talus mediale ve plantara doğru hareket eder,kalkaneusu dışa iterek,valgus deformitesi meydana getirir.Bunun neticesi,iç kısımdaki uzunlamasına kavis düzleşir.Böylece oluşan deformasyon ;pes plano-valgusdır.

Teşhis yöntemleri :

Yürüyüşün tetkiki :
Bacak ağırlık noktasının mediale kayması sonucu,ayak bozulan dengeyi telafi etmek için,içe döner,böylece toe-in yürüyüşü oluşur.

Ayağın tetkiki :
-El ile yapılan tetkikte,ayak ile parmak hareketleri normaldir.
-Göz ile yapılan tetkikte,uzunlamasına kavis çökmüştür.Duruş esnasında baş parmak adduksiyon durumundadır.Arkadan bakıldığında bacak aksında sapma görülür.(valgus )

Radyografi :
Skafoidin durumu pes planuste olduğu gibidir.Talus ekin durumunda kalkaneus valgus durumundadır.

Podografi:
Tabanın tüm isi çıkmıştır.Topuk medialde ile 1. metatars başındaki izler daha belirgindir.

Ayakkabıların tetkiki :
Ayakkabının iç milo başı ile topuk mediali erimiştir.Fort 'un çökmesi sonucu,saya medialdee doğru yatmıştır.

Tedavi :
Topuk iç kamalı ve skafoid petli bot önerilir.Eğer yürüyüş toe-in ise,bu ortezlere pronator kama da ilave edilir.(bak.kamalı ortopedik bot )

KONJENİTAL PES PLANUS : (talus vertikal )
Doğuştan olan bir ayak deformitesidir.

Teşhis yöntemleri : Yürüyüşün tetkiki : Yürüyüş genellikle normal,nadiren toe-out 'dur.

Ayağın tetkiki :
Ayak hareketleri kısıtlıdır.Taban konveks bi görünümde,ayak dorsal fleksiyondadır.(yeni doğan bebeklerde ) ön ayak pronasyondadır,arka ayak valgus pozisyonundadır.

Radyografi :
Lateral grafide talus dik pozisyondadır.Kalkaneus supin durumdadır.Talusun boynu naviküler kemik altına kaymıştır.

Podografi :
Tabanın tamamının izi çıkmıştır.kamara bölgesindeki izler daha yoğundur.




Tedavi :
Erken tedavi zorunludur.Ayağın pronasyonu ve dorsal fleksiyonu,ön ayağın adduksiyonu,kalkaneusun plantar fleksiyonu el ile düzeltilirve alçıya alınır.Bu yöntem ile gerekli düzeltme sağlanamazsa,en kısa zamanda operatif yönteme geçilmelidir.

PES CAVUS (ÇUKUR TABAN ) :
Ayağın uzunlamasına kavisinin arttığı bir deformitedir.Genellikle konjenital nedenlerle oluşmakta,bazı vakalarda,nörolojik aksaklıkların,adele balansını bozması nedeniyle meydana gelmektedir

Teşhis yöntemleri :
Yürüyüşüm tetkiki :
Yürüyüş genellikle normaldir.

Ayağın tetkiki :
Ayağın uzunlamasına kavisi artmıştır,boyu kısalmıştır.Parmaklarda pençe hali vardır,ayağın sırtı bombeleşmiştir.Metatars başlarında nasırlaşma ve sertleşme görülür.İnterfalanjial eklemde nasırlaşma mevcuttur.Ayağın ön böülümüpronasyon ve plantar fleksiyonda,orta bölümü supinasyon ve dorsal fleksiyondadır.

Radyoğrafi :Lateral röntgen grafisinde,metatars başları çökmüştür,kalkaneus aşırı dikleşmiştir.Metatarso-falanjial eklemde hiper ekstansiyondistal inter-falanjial eklemde fleksiyon görülür.

Podografi :
Ön ayakla topuk arasındaki,kamara kısmı kaybolmuştur.Metatars başlarındaki taramalar (izler)belirgin,parmak basış noktalarındaki taramalar belirsizdir.

Ayakkabıların tetkiki :
Tabanda metatars başlarının altına gelen noktalar,diğer kısımlara kıyasla daha fazla aşınmıştır.bazı olaylarda bu kısımlarda kösele delinmiştir.

Tedavi :
Özel ortopedik bot ile konservatif tedavi yapılır.(bak. Pes cavus için bot )

PES ADDUCTUS (ORAK AYAK -METATARS VARUS )
Genellikle çift taraflı görülen bir ayak deformitesidir.Irsi olduğu gibi,pes ekinovarus deformitesinden sonrada oluşabilir.Bu hastalıkta ayağın ön kısmı adduksiyondadır.Ayak uzunlamasına kavisi çökmüştür,küboid bölgesi belirginleşmiştir.

Teşhis yöntemleri :
Yürüyüşün tetkiki :
Yürüyüş TOE - İN durumundadır.

Ayağın tetkiki :
Ön ayak adduksiyonda,arka ayak valgusta,uzunlamasına kavis çökmüştür.

Radyografi :
A-P grafide,metatarsların medialde dönüşü belirgindir.

Podografi :
Pes planus podografisine benzer.1. metatarsın başının izi diğer metatars başlarının izinden ayrılmıştır,normal ayak konturunun dışına çıkmıştır.1.parmak izi, diğer parmak izlerinden ayrılmıştır.Topuk lateralinde iç bukey görüntü mevcuttur.

Ayakkabıların tetkiki :
Ayakkabı sayaları ,iç milo bölgesinde medilale doğru deforme olmuştur.Baş parmak altı ve medial bölüm tabanda erimiştir.

Tedavi :
Bebeklerde ve küçük çocuklarda,el ve alçı yardımıyla düzeltme yapılır.Daha sonraki yaşlarda gece ateli ve ters kalıp bot kullanılması gereklidir.(bak.metatarsus varus için,ters kalıp ort.bot)

PES EKİNO -VARUS (DOĞUŞTAN ÇARPIK AYAK ) :
Doğuştan veya sonradan oluşabilen ayak deformitesidir.Ayak aktif veya passif dorsal fleksiyona getirilemez.
Teşhis ve yöntemleri :
Yürüyüşün tetkikleri :
Yürürken topuklar yere değmez.

Ayağın tetkiki :
El ile yapılan incelemede,ayak dorsal fleksiyona ve pronasyona getirilemez.Göz ile yapılan incelemede ;Ayak plantar fleksiyonda ve supinasyonda şopart ekleminde ise adduksiyondadır.(metatarsus varus ).Uzunlamasına kavis artmıştır,kalkaneus varus durumundadır.

Radyografi :

Lateral çekilen röntgende,talus ve kalkaneus eksenleri arasındaki açı azalmıştır.Tanjansiyel garfide,varus tespit edilir.

Podografi :
Ayak ön kısmının ve latealinin izi belirgin,topuk iziz ise silik veya yoktur.ayağın dış kısmı (laterali) dış bukey bir iz oluşturur.

Ayakkabıların tetkiki :
İlerlemiş vakalarda, yürüyen çocukların ayakkabıları deforme olur.Ön kısım içe döner,burun dış kısımları erir.bu bölgede taban ve saya delinir,topukta aşınma olmaz.

Tedavi :
El ile düzeltme yapılır,daha sonra alçı ile tespit yapılır.Tam bir düzeltme yapıldıktan sonra,ayak sen germen ateli ile sabitlenir.Hasta yürümeye başladıktan sonra ,dıştan boyuna kamalı ,alçak ters thomas topuklu ,ters kalıp bot ile tedaviye devam edilir.Bu tip ortopedik botlarda,skafoid pet yerleştirilmez,taban içi boş bırakılır.(bak.ekino -varus ort.botu )

PES CALCANEO - VALGUS (DOĞUŞTAN TOPUK AYAK ) :
Bir veya iki ayakta doğuştan olan bir deformitedir.Gen hastası sonucu oluşan bu hastalık,dorsal ekstansör adelerin ,plantar fleksör adelelere üstünlüğü sonucu meydana gelir.

Teşhis yöntemleri :
Yürüyüşün tetkiki :
Deformite doğuştan olduğundan,bebeklerde yürüyüşün tetkiki olanaksızdır.

Ayağın tetkiki :
El ile yapılan tetkikte ;Ayak supinasyona ve dorsal fleksiyona getirirken ,mukavemet eder.
Göz ile yapılan tetkikte ;Ayak hafif pronasyonda,aşırı dorsal fleksiyondadır,sırtı tibiyaya yaklaşmıştır,uzunlamasına kavis kaybolmuştur.(şekil 65 )

Radyografi :
Lateral grafide.kemiklerin şekli normal görünümdedirl kalkaneus dikleşmiştir.

Podografi :
İlerlemiş vakalarda,ayağın ön kısmının izi podografide çıkmaz.

TEDAVİ :
Erken vakalarda el ile düzeltme yapılır.1-2 ay geçmiş vakalarda ile ile düzeltmeden sonra ayak alçıya alınır.1-12 yaşlar arası tedavi operetiftir.Tedavilere yardımcı olmak üzere,yüksek thomas topuklu.yüksek skafoid petli ,boyuna iç kamalı,normal kalıp ortopetik bot önerilir.

ORTOPETİK BOT TÜRLERİ

İLK ADIM BOTU : Bebeklerde 'SIRALAMAYA 'başladıktan itibaren giydirilmesi uygun olan bot türüdür.Bu türde ;ayak hareketlerinin rahat olabilmesi için ,yumuşak deri ve ince taban astanı kullanılmalıdır.Parmakların fleksiyon ve ekstansiyonuna imkan sağlamak için kalıbın burun kısmı yüksek olmalıdır.Özellikle 17-19 no'lar arası ; esnek 'üste' kullanılmalıdır .Bunun için en uygun malzeme ;3mm süngerli lastik veya fransız sığır köselesidir.

Bebelerin ayakları genellikle şişman olur.Ayrıca bot giydirilirken ayaklarına şekil vermek suretiyle yardımcı olamazlar.Aksine zaman zaman refleks olarak ayaklarını planter fleksiyona getirerek giyimi ,güçleştirirler.Giyimi kolaylaştırmak için ; Model hazırlanırken ,PORTERİZ'lerin önde olduğu modeller stilize edilmelidir.(şekil 1 )

Bebekler yürümeye başladıktan itibaren ortalama 2 yıl fizyolojik olarak düz tabandırlar.Bu süre içinde kullanılacakları ilk adım botlarına kesinlikle sert iç destek (skafoid pad ) yerleştirilmemeli ,aksine taban adelelerine masaj yapabilecek nitelikte lateks pad tercih edilmelidir.Sert pad kullanıldığı takdirde ;Medialdeki adeleler tembelleşmekte ,gelişemeyerek ileride patolojik düz tabalığa neden olmaktadır.İlk adım botunda ark takviye kullanılmamasının ise hiçbir sakıncası yoktur.

İlk adım botlarının topuklarında mümkün olduğu kadar yumuşak malzeme kullanılmalı ,tip olarak ; normal topuk veya kısa thomas topuk kullanılmalıdır.

İlk adım botlarının önemli elemanlarından biride ; bağcıklardır.Bebekler genellikle bağcıklarla oynayarak çözerler ve daha sonra yürürken bu çözülen bağcıklara basarak düşebilirler.Bunu önlemek için bağ boylarının çok iyi ayarlanması gerekir.Bağların düğümlenmeden önce ,iç ve dış kısımda sarkık durumdaki yüksekliği ,gamga yüksekliğinden az olmalıdır.

NORMAL ORTOPEDİK BOT :
Pes planus için önerildiği gibi,koruyucu ortopedik bot olarakta kullanılabilir.Genellikle 21-30no 'lar arası imal edilen normal ortopedik botta ;sert fort,orta sertlikte bombe ve esnek,"ÜSTE" kullanılır.Üste'nin esnekliğine yardımcı olabilmek için ;Vardola 25 no 'dan itibaren çevrilmelidir.Fort'un en yüksek noktası ;asık noktaların altında kalmalıdır.Bu tip ortopedik botlarda ,25 no 'ya kadar ;4-5mm - 30 no'ya kadar ;6-8mm yüksekliğinde ARK TAKVİYE kullanılmalıdır.Ark Takviye için ideal malzeme (foam rubber)köpüklü lateks veya mantardır.Kalıp olarak burun kısmı yüksek ,tarak kısmı geniş kalıp tercih edilmelidir.Topuk olarak kısa tip thomas en uygun formdur.İdeal malzemeler ;sayasında videla deri,üstesinde esnek thermo rubber veya köseledir.

KAMALI (FİNTALI )ORTOPEDİK BOT :Daha önceki ortopedik bot elemanları bölümünde de gördüğümüz gibi kama ; ayak hastalıklarının tedavilerinde ayakkabının tabanındaki bazı kısımlarda farklı yükseklikler oluşturmak amacıyla deri ile "üstte" arasına yerleştirilen parçadır.Kamalar yönüne göre İÇ KAMA (medial'de )DIŞ KAMA (lateral'de ) olmak üzere 2'ye kullanıldıkları yere göre ise ;Topuk kama,boyuna kama ,pronasyon kaması olarak 3'e ayrılırlar.Topuk kamalı bot ;Genellikle bot topuğunun iç kısmını yerleştirilen ,kama ile düzenlenmiş ortopedik bottur.Pes plano -valgus için önerildiği gibi Naviküler kemikteki aseptik nekroz tedavisinde de kullanılabilir. Topuk iç kamaya valgus deformitesini düzeltmesi nedeniyle VARUS kamasıda denir.Topuk iç kama topuk ile üste arasına yerleştirildiği gibi direkt botun içine de yerleştirilebilir.

Kama yüksekliği çok dikkatli ayarlanmalıdır.Gereğinden fazla yüksek kama arzu edilen tedavinin aksine büyük bir varus deformasyonuna neden olabilir.

Topuk iç kama yüksekliği herhangi bir nedenle belli bir yüksekliği aşmışsa ve ayağın topuk kısmı botun içinde oynuyorsa valgus deformitesini daha da artırmamak için ;botun içine ,topuk lateralinde ,forta dayanacak şekilde lastik bir mahmuz yerleştirilir.

Topuk iç kamalı botta ,fortun şekil ve yüksekliği çok önemli birer faktördür.Şekil olarak asimetrik fort yüksekliği Tallo-kalkaneal eklem hattını kesinlikle aşmamalıdır.Özellikle medialdeki fort yüksekliği aşık noktasını aşıp,tibiaya ulaşmışsa ;bu son noktadaki baskı nedeniyle,zamanla tibiada eğrilme meydana gelir.
Kemanın topuğun dış kısmına yerleştirilmesi suretiyle imal edilen bota topuk dış kamalı bot denir.Bu tip genellikle varus deformitesinin tedavisinde önerilir.





Boyuna kamalı bot :
Botun ve ayakkabının topuğundan burnuna kadar yerleştirilen kama ile oluşan bota denir.Konumuna göre iç ve dış olmak üzere ikiye ayrılır.
Boyuna iç kamalı bot :Genellikle Pes-plano valgus hastalığında valgus deformasyonunun fazla olduğu ve toe-in (içe dönük yürüme )arttığı durumlarda önerilen bot türü olmasına karşın,son yıllarda yapılan araştırmalar bu tatbikatın kesinlikle yanlış olduğu ortaya koymuştur.Boyuna iç kamanın tedavisindeki olumsuz etkileri aşağıda izah etmeye çalışalım.
-Boyuna yerleştirilen iç kama extra supinasyona neden olur.
-Tabanı boyuna katettiği için ,ayakkabının altını sertleştirerek esnakliği azaltır,böylece fleksiyonu kısıtlar.
-Sert fort ile takviye edilmiş topuğun iç kısmında kama ile yükseltilmesi sonucu Toe-in 'in artmasına neden olur.
-Bu tip ayakkabı veya bot kullanan küçük hastaların tibia kemiklerinde eğrilme meydana gelebilir.

Yukarıda anlatmaya çalıştığımız nedenlerle,Pes plano-valgus 'ta boyuna kama yerine ,topuk iç kamalı ve pronasyon kamalı bot önerilmelidir.Boyuna iç kama özellikle ;Toe-out yürüme durumunda kullanılmalıdır.

Boyuna dış kamalı bot :Bebeklerde raşitizm veya başka nedenlerle tibiadaki eğriliği düzeltmek ve pes ekino-varus'un korreksiyonu için ayakkabının dış kısmına (lateral'e)yerleştirilen finta ile oluşturulen bottur.

Pronator Kamalı bot :
Ayağın önünde supinasyonu düzeltmek için,Tabanın lateraline ,dış milo noktasını ortalayarak 1/2elips formunda yerleştirilen kamadır.İdeal ve fonksionel pronasyon kaması şekilde 'gösterilmiştir.

Toe-in yürüyüş korresiyoyunda ideal bot türü Pronasyon kamalı bottur.Pranasyon kaması ve topuk iç kaması birlikte kullanılarak imal edilen bot ;pes plano - valgus tedavisi için en olumlu bot türüdür.

Kamalı Botlar hakkında Genel Bilgiler :
Kamalar sert ve esnek maddeden yapılmalıdır.Bunun için en uygun material hakiki köseledir,ayrıca thermo rubber veya neolit'de kullanılabilir.İmalat esnasında doktor'un tespit ettiği ölçülere uyulmalı,hassasiyeti sağlamak için kompas kullanılmalıdır.Boyuna kamalar enine olarak tabanın tamamını kat etmemeli,taban aksına sıfırlanmalıdır.

Topuk iç kama ve dış kama ise ,tabanın tamamını kat ederek,medialde veya lateralde sıfırlanabilir.(şekil 15 )

Pronasyon kaması tabanın esnekliğine mani olmaması için,taban aksını aşmamalıdır.

Kamalı botlar bombe :Diğer ortopedik botlarda olduğu gibidir,ancak fort değişik özellikler gösterir.Bu botlarda amaç ,içe veya dışa basan ayağı dik bastırmaktır.bunu kama yardımıyla yaparken vücut yükü fortların üzerine normalden fazla baskı yapar,dolayısıyla fortların sert ve mukavemetli olması gerekir.Fortlar da şekil olarak asimetrik veya T fort tercih edilmelidir.Fintalı botlarda kalıp çok önemlidir.Kalıp hazırlanırken,kalkaneus'un botun içinde oynamasını önlemek için,kadianın arkasında kalan kısmın ½ numara küçük çekilmesi gerekir.

Boyuna kamalı ve pronasyon kamalı botlarda,tabanın esnekliği için vardola kullanılmaması uygun olur.

PES CAVUS İÇİN ORTOPEDİK BOT :
Çocuklarda Pes Cavus için önerilecek ayakkabı bot şeklinde olmalıdır.Bu tür botta taban üzerine tatbik edilecek petlerin şekil ve yerleştirilmesi aynı pes cavus tabanlığındaki gibidir.Fort ve bombe normal ortopedik botta olduğu gibidir.Topuk 'ta normal form tercih edilmelidir.Kalkeneus aksında yatma varsa ;(valgus-varus)botun topuk kısmına iç ve dış kama yerleştirilebilir.
Pes cavus'ta Ayağın tarsal kısmı bombe yapmıştır.Bu bombeyi bastırabilmek için botun kontrpiye bölümü ½ numara daha küçük çekilmelidir.

Tars bölgesine yapılan baskı sonucu ;Ayağın boyu bir miktar uzayacaktır.Bu bakımdan kalıbın boyu ön kısımda ½ numara büyük çekilmelidir.

Pes cavus botunda,gambaların ön kısmı (kontrpie üstü )normalden daha fazla açık olmalı,böylece bağların daha fazla gerilebilmesi sonucu tars kemikleri üstüne basınç yapılabilir.(şekil 20 ) Bağcık olarak kalın merserize bağlar tercih edilmelidir.

Yukarıda işaret ettiğimiz nedenle botun daha iyi bağlanabilmesi için,gambaları milo noktasına kadar uzatmak gerekir.

Bayanlarda pes cavus tedavisi için alçak ve geniş ayakkabılar yapılmalı ve içine pes cavus tabanlığı yerleştirilmelidir.

TERS KALIP BOT :
Pes adductus ve pes ekino-varus congenitus için önerilen bot türüdür.Ters kalıp bot hakkında gerekli bilgileri vermeden önce ,metatarsus varus ile toe-in (içe dönük basma)arasındaki nüansı izah edelim .Metatarsus varus ile toe-in ,yürüyüş esnasında birbirine benzer görüntü verirler Aralarındaki fark ise ;metatarsus varusta ayak metatarslar hizasında içe dönüktür.Toe-in 'de ise ayak bilekten itibaren içe dönüktür.

Bu iki deformasyon birbirine karıştırılmamalı,ayak çok dikkatli incelenmelidir.bot reçetesi yazarken toe-in için kesinlikle ters kalıp önerilmemelidir.Toe-in durumundaki ayağın metetarsları genellikle aksındadır,ters kalıp normal pozisyondaki metatarsları abdüksiyona zorlayarak başka deformasyonlara neden olur.Yukarıdaki karıştırmaya engel olmak için en olumlu yöntem ;A-P ayak radyografisidir,böylece metatarsus varus olarak saptanabilir.

Metatarsus varus için ters kalıp bot :
Ters kalıp bot yapımında dikkat edilmesi gereken en önemli elemanlar kalıp,fort,bombe ve topuktur.
Ters kalıp botun tedavi edici en önemli unsuru kalıbın metatarslar hizasındaki doşa dönük şeklidir.Metatarsları dışa doğru itmesi gereken formun dönüklük açısı hastalığın durumuna göre saptanır.

Metatarsus varus'un az olduğu hallerde ;Yarım ters aklıp,işerlemiş durumlarda tam ters kalıp kullanılır.

YARIM TERS KALIP :
Simetrik kalıp şeklidir,normal kalıptaki ;kadına hattı orta dikmesi ile ayak aksı arasındaki 160derecelik açı,yarım ters kalıpta 180 derecedir,yani ikj doğru aynı hat üzerindedir.(şekil 3 )

TAM TERS KALIP :
Metatarslardaki varus'un fazlaolduğu hallerde önerilen kalıp türüdür.Bu kalıp tabanında kadına ön hattı orta dikmesi ile ayak aksı arasındaki açı 195-200derecedir.

Fort-bombe :
Ters kalıp botta fort şekli,daha önce normal kalıp botta gördüğümüz gibi asimetrik fort'tur,ancak fort medialde 1.metatars başına kadar uzatılır.
Bombe değişik bir forma sahiptir;1. metatarsa kadar uzatılmış fort.metatarsları dışa doğru iterken baş parmakta valgus durumu meydana getirir.
Bunu azltmak için ,bombeler yumuşak malzemeden yapılmalı ve medialde baş parmağın yanı boş bırakılmalıdır.

Topuk :
Adduksionu arttırmamak normal topuk veya kısa tip thomas topuk kullanılmalıdır.

Ortez :
Pes adductus için yapılacak ters kalıp botta ortezlerin şekil ve konumu ayağın şekli ve deformasyonların bu durumuna göre ayarlanır.
Supinasyon halinde :Tabanın ön kısmının dış kenarına 4-6 mm yüksekliğinde "pronasyon"kaması yerleştirilir.

-Pronasyon halinde herhangi bir orteze gerek yoktur.Topukta"valgus"varsa,(sık rastlanır)4-6mm yüksekliğinde topuk iç kama yerleştirilir.Bu kama aynı zamanda ön ayaktaki pronasyonuda azaltacaktır.
-Metatarsları itmek için : Medialde metatarslar hizasında "metatarsal itme ateli konur.
sert köseleden imal edilen bu atelin ayağa temas eden yani ciltteki tahrişi önlemek için yumuşak lastik veya sünger ile kaplanır.

Metetarsal itme ateli yerleştirilen botta,ayağın arka kısmının (posterior)dengesini muhafaza edebilmek için,Kuboid ile kalkaneus'un ön kısmına "tarsal geri itme ateli" yerleştirmek gerekir.

Yukarıda atellerin üretiminde fransız sığır köselesi kullanılmalıdır.Atelin işlevini yerine getirebilmesi için;taban astarı ile kösele üste arasına girecek şekilde boyutlandırılması gerekir.ayrıca atelin üst kısımları tıraşlanmak suretiyle cildin tahrişi önlenir.

Ters kalıp bot, görünüş olarak sevimsiz bir bot türüdür.Çocukların istemeyerek ve sevmeyerek giydikleri bu tipi,sempatik bir görünüme sokabilmek için;model seçiminde çok titiz ve dikkatli olmak gerekir.

PES EKİNO-VARUS İÇİN TERS KALIP BOT :
Bu hastalık için ters kalıp bot imal ederken,daha önceki bölümde anlattıklarımızdan farklı olarak ;Boyuna dış kama ilave edilir.Boyuna kama ile topuktaki varus düzeltilirken ,Toe-in 'in korreksiyonuna da yardımcı olunur.Topuk kısmına uzun thomas ökçe ters olarak yerleştirilir.topuk yüksekliği ise normal ortopedik bottaki topuk yüksekliğinin yarısı kadardır.(şekil 30 )Skofoid ped kesinlikle yerleştirilmez.

webatolyesi